Questionnaire Médical | Face & Profil Orthodontie
Urgence Info-Patient

Questionnaire médical

Ordre des dentistes du Québec

Questionnaire d'inscription confidentiel

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents médicaux



Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Filles seulement





Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répond.

Signature:

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature:

Chers patients,

Chez Orthodontie Face & Profil, nous prenons la sécurité de nos patients très au sérieux. Le 15 mars à 19h30, nous avons reçu des directives de l’Ordre des dentistes du Québec d’annuler tous les services dentaires non essentiels et électifs en raison de la pandémie de COVID-19. Cette directive entre en vigueur immédiatement et sera réévaluée en avril. Jusqu’à nouvel ordre, nous devons fermer temporairement nos bureaux.

Si vous avez un rendez-vous prévu en mars, veuillez le considérer comme annulé. Nous serons en contact avec vous pour le reporter dès que nous connaîtrons plus de détails. Nous sommes vraiment désolés des inconvénients que cela occasionnera, mais apprécions vraiment votre compréhension et votre patience en ces temps incertains.

Nous surveillerons les messages vocaux laissés au 450-969-3999 et les courriels reçus [email protected] pendant la fermeture du bureau.

Veuillez ne pas vous présenter au bureau car nos portes seront fermées. Nous fixerons des rendez-vous d’urgence au besoin uniquement. Une urgence orthodontique implique de la douleur aiguë ou un saignement causé par un appareil orthodontique. Si vous ne savez pas comment gérer une situation ou un problème orthodontique, vous pouvez nous contacter sans hésitation.

Nous sommes vraiment désolés pour tout inconvénient que cette situation pourrait causer, mais notre principale préoccupation est votre sécurité et celle de notre équipe. Nous sommes impatients de vous servir selon notre horaire régulier dès que possible.

Dr. Broula Jamal